【訪問診療依頼時のお願い】

(1) 主治医からの紹介状及びMSW/ケアマネジャーからの訪問診療依頼書を家庭医療センターにFAXをお願いいたします

(2) 当院で確認の後、担当医師/MSW/ケアマネジャーに連絡させていただきます

(3) 受け入れ可能な場合は、患者さんもしくはご家族に来院していただき、お話を聞かせていただきます

〈来院時に医療保険証の持参をお願いいたします〉

 訪問診療依頼書は下記からダウンロードしてご利用ください

PDF　　EXCEL

FAX　0293 – 43 – 1153